カテゴリー「 健康保険」の記事

高額療養費の自己負担限度額が変わります

高額療養費制度は、医療費が高額になった場合、自己負担限度額を超えた費用を健康保険から給付される制度です。

平成27年1月から、70歳未満の被保険者に係る自己負担限度額が3段階から5段階に変更されます。(70歳以上75歳以上は従来通りとなります)

この変更により、収入が多い被保険者は自己負担限度額が引き上げられ、収入が少ない被保険者は自己負担限度額が引き下げられることになります。

詳細は以下の協会けんぽのHPをご参照ください。
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/home/g3/cat320/sb3190/sbb3193/261114

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協会けんぽの保険料率、平成25年度は据置き

全国健康保険協会(協会けんぽ)は、平成25年度における全国平均保険料率(労使折半)について、平成24年度と同じ10%に据え置く方針を決めました。

都道府県別の保険料率についても変更は行いません。

収支均衡のためには平均で10.07%に引き上げる必要がありましたが、準備金を取り崩して現行の保険料率を維持するとのことです。

都道府県別保険料率はこちら

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4月から高額療養費の現物給付が外来診療にも適用されます

健康保険には、1ヶ月の医療費が一定の限度額を超えた場合に、超えた部分を払い戻す「高額療養費」制度があります。

高額療養費制度では、医療機関より請求された医療費の全額を支払ったうえで申請することにより、自己負担限度額を超えた金額が払い戻しされます。

例えば、自己負担限度額が8万円で、医療費が30万円かかった場合は、まず医療機関に30万円支払い、その後、高額療養費として22万円が払い戻されることになります。

しかし、一時的にせよ多額の費用を立て替えることになるため、経済的に大きな負担となります。

入院に関しては、この負担を軽減するため、医療機関に支払う1ヶ月の金額が自己負担限度額までとなる現物給付の制度があります。

上記の例だと、医療機関には8万円だけを支払えばよいことになります。
残りの22万円は、本人ではなく、健康保険から直接医療機関に支払われるということです。
(食事代や保険適用とならない費用(差額ベッド代など)は高額療養費の対象にならないので、別途支払いが必要です。)

入院のみだったこの制度が、4月1日から外来療養にも適用されます。

この制度を利用するためには、あらかじめ健康保険から「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に提示する必要があります。

なお、高額療養費は「同一の月で、同一の医療機関」で計算します。

複数の医療機関を受診した場合は、それぞれの医療機関ごとに高額療養費を計算をすることになります。

また、同一医療機関に併設された医科・歯科についても別々に高額療養費を計算することになりますので注意が必要です。
(例えば総合病院で内科と整形外科を受診した場合は、同じ病院内であっても別の医療機関とされ、別々に高額療養費を計算する)

また、入院と外来も別々に計算します。

上記のような、複数医療機関を受診した場合や入院と外来で高額の医療費がかかった場合は、「世帯合算」という制度があります。世帯合算については以前の記事をご参照ください。

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協会けんぽの保険料率、今年も上昇

協会けんぽの保険料率は今年も上昇して、全国平均は前年度より0.5%高い10.0%となります。

東京は9.97%、神奈川は9.98%、千葉は9.93%、埼玉は9.94%となります。

全国の保険料率はこちら をご参照ください。

平成24年3月分(任意継続被保険者は、同年4月分)の保険料額から適用です。

保険料上昇に歯止めがかからない状態ですが、協会けんぽでは平均収入の高い健康保険ほど負担が重くなる「総報酬割」の拡大や、国庫補助の引上げを求めています。

しかし、総報酬割が適用される健保や企業は当然反対していますので、簡単には実現しないでしょう。

日本の医療保険制度は世界に誇れるものですが、このままでは維持できなくなることも明白です。

「湯水の如く」という言葉がありますが、水不足の時になってはじめて水の有難さがわかるものです。

現在の医療も「湯水の如く」の面があるでしょう。

ちょっとしたことで診療を受けたり、診療を受ければ、なんだか訳の分からない何種類もの薬を処方されていたりしていますが、現在の医療制度に無駄な部分があれば、まずはそこから見直していかなくてはなりません。

無駄を見直さない限り、消費税をいくら上げても足りなくなることは想像に難くありません。

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高額療養費 世帯合算

同一月に、同一病院に支払う医療費が一定の自己負担限度額を超えた場合、健康保険から「高額療養費」が支給されます。

詳細については協会けんぽなどのHPを見ていただくとして、高額療養費は比較的よく知られている制度かと思います。

ただ、高額療養費制度のうち、「世帯合算」という制度があることはあまり知られていなのではないでしょうか。

○世帯合算とは?

健康保険証の記号番号が同じである被保険者とその被扶養者について、同一月に、同一の医療機関での自己負担額が21,000円以上となった場合、それぞれ合算して自己負担限度を超えた額が支払われる制度。

例えば、自己負担限度額が80,100円で、夫が月5万円、被扶養配偶者の妻が月5万円を病院に支払った場合、それぞれの5万円では自己負担限度額超えず高額療養費の対象となりませんが、合算すると10万円となり、19,900円が高額療養費として支給されます。

なお、同一の医療機関であっても、入院と外来は別に、外来は診療科別にそれぞれ計算して、21,000円以上となったものが合算対象となります。

また、同一人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれの自己負担額が21,000円以上になる場合も合算対象となります。

(※健康保険組合加入の方は、組合独自の「付加給付」がある場合がありますので、ご確認ください)

○70歳未満の世帯で合算できる例
(70歳以上では、異なる自己負担限度額が設定されています)

被保険者A(区分は一般の世帯)、被扶養者B(妻)、C(子)、D(子)

①Aさんが○○病院で12月中に入院 自己負担額70,000円支払い、△病院でも12月に50,000円支払った。

→それぞれでは自己負担限度額を超えませんが、21,000円を超えているので世帯合算することができます。

②Bさんが△△病院で12月中に入院 自己負担額30,000円(合算可○)

→入院で1ヵ月に21,000円以上となっておりますので、世帯合算の対象になります。

③Cさんが□□病院で12月中に4回外来 自己負担額合計45,000円

【内訳】整形外科受診3回 10,000円×3回=30,000円(合算可○)

     内科受診1回 15,000円(合算不可×)

→外来ですが、1回の受診毎の金額では21,000円に達していません。しかし、整形外科受診分については、同一診療科における自己負担額の合計が30,000円ですので、21,000円以上となっており世帯合算の対象になります。

内科受診分においては、内科のみで21,000円に達していないため世帯合算の対象となりません。

④Dさんが××病院で12月中に5回外来 自己負担額合計39,000円

【内訳】内科受診1回 9,000円、調剤15,000円 合計24,000円(合算可○)

    歯科受診3回 3,000円×3回=9,000円(合算不可×)

    耳鼻科受診1回 6,000円(合算不可×)

→外来ですので、③と同様に診療科ごとで判断します。内科受診分については、外来だけでは21,000円に達していませんが、同じ内科で処方された調剤分も合算することができますので、金額を合計すると21,000円以上になり、世帯合算の対象になります。

歯科や耳鼻科は21,000円に達していないため世帯合算の対象となりません。

単独では高額療養費に該当していなくても、それぞれを世帯合算すると自己負担限度額を超え、医療費が払い戻されるケースがあります。
家族の入院や通院が重なり1ヵ月の医療費(自己負担額)が高くなった場合は、「世帯合算」に該当しないか確認しましょう。

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海外療養費

海外旅行や海外勤務では、もし現地で病気や怪我をしたらどうしよう・・・と不安になるものです。
その様なことに備えて、通常はAIUなどの民間の保険に加入することが多いと思います。
それで問題ないのですが、日本で加入している健康保険も利用することができるんです。

と言っても、もちろん日本の健康保険証を海外の病院に提示しても使えません。

海外の医療機関で治療や投薬を受けた場合の医療費は、本人が一旦支払い、後日、日本で加入している健保に「療養費支給申請書」を提出することで請求できます

ただし、留意点がいくつかあります。

1.海外療養費が給付されるのは、日本国内で保険診療として認められている医療行為のみ 

例えば、美容整形や治療を目的に渡航した場合(臓器移植など)は対象外になります。

2.海外療養費は、海外で支払った治療費をもとに算出されるのではなく、日本国内で治療を受けた場合に給付される金額を基準として算出される 

例えば、海外で10万円かかった治療が、日本では2万円で済む治療だった場合は2万円しか支給されません。そのため、差額である8万円は自己負担になります。

3.証明書類などが日本語以外で書かれている場合は、日本語の翻訳文を作成しなくてはならない。

療養費の請求には通常、 医療機関などが発行する診療内容の証明書、医療費の内訳が分かる領収書などの添付が必要となりますが、当然海外の病院が発行したものは日本語ではありません。
その場合は、日本語訳を付けなくてはいけません。
これは面倒ですね・・・

以上の留意点から見ると、海外療養費は使い勝手が良い制度とは言えないでしょう。
やはり、海外に行く際には民間の保険に加入するのが現実的かと思います。

ただし、民間の保険で対象外となる海外での治療費が、日本で加入している健康保険で給付されることがある(例えば既往症など)ので、海外療養費というものを覚えていても損はないと思います!

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